Acné juvenil y resistencia a antibióticos: ¿qué papel juegan los tratamientos tópicos?

A pesar de que las directrices actuales desaconsejan el uso prolongado de antibióticos en el tratamiento del acné, todavía existe un uso significativo a largo plazo de estos fármacos en el tratamiento de esta enfermedad dermatológica común. Recientemente, se están revisando las prácticas de prescripción de antibióticos para el acné, debido a la crisis de salud pública en la resistencia a los antibióticos.

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¿Cómo es la fisiopatología del acné?

El acné es una enfermedad compleja que implica las hormonas estimulantes de la glándula sebácea, que produce el sebo, del cual se alimentan las bacterias (específicamente Propionibacterium acnes). La existencia de estas bacterias puede o no atraer la atención del sistema inmune para generar una espinilla. Otro factor patógeno importante es la queratinización anormal, probablemente estimulada por los mediadores inflamatorios, que se produce en la pared folicular y produce el comedón, una lesión no inflamatoria.

Las personas que no sufren acné tienden a tener un sistema inmunológico que no ve a la bacteria P. acnes como algo extraño. El sistema inmune de las personas que reacciona frente al P. acnes como si se tratara de un organismo peligroso (que no lo es) la respuesta es hacer una espinilla para tratar de acabar con la bacteria.

Clasificación según grado de severidad del acné

Las Guías Europeas basadas en la evidencia para el tratamiento del acné utilizan un sistema relativamente sencillo de clasificación del acné comedogénico:

  • Acné leve o grado 1: las lesiones principales son comedones y hay menos de 5 inflamatorias en una mitad de la cara. Las pápulas y las pústulas pueden aparecer, pero son pequeñas y poco numerosas, generalmente menos de 10.
  • Acné moderado o grado 2: hay entre 6 y 20 lesiones inflamatorias en una mitad de la cara. Existe un mayor número (entre 10 y 40) de pápulas, pústulas y comedones. El tronco también puede estar afectado.
  • Acné severo o grado 3: hay entre 21 y 50 lesiones inflamatorias en un a mitad de la cara. Existen numerosas (entre 40 y 100) pápulas y pústulas , normalmente con lesiones nodulares infiltrantes y profundas. Las áreas de piel afectada se extienden además de la cara, al torso y espalda.
  • Acné muy severo o grado 4: hay más de 50 lesiones inflamatorias en una mitad de la cara. A este grupo pertenece el acné noduloquístico y el acné conglobata caracterizado por muchas lesiones nodulares grandes, dolorosas y lesiones pustulosas, junto con muchas pequeñas pápulas, pústulas y comedones.

Eficacia de los antibióticos en el tratamiento del acné

Los antibióticos para tratar el acné funcionan por 2 razones: en primer lugar, porque los antibióticos disminuyen los niveles de P acnes, y segundo, porque algunos antibióticos como los de la familia de las tetraciclinas, son antiinflamatorios por sí mismos.

Los antibióticos de la familia de las tetraciclinas incluyen: tetraciclina, minociclina y doxiciclina. Aunque los derivados de tetraciclina de nueva generación (minociclina, doxiciclina) son los antibióticos más comúnmente usados ​​para el tratamiento del acné.

Resistencia antibiótica y acné

Está claro que el P.acnes que es resistente a la eritromicina y la clindamicina es mucho menos sensible al tratamiento en el acné, y los pacientes con estos organismos resistentes no responden al tratamiento tan bien como los pacientes que tienen los organismos sensibles. La incidencia de resistencia a eritromicina y clindamicina ha aumentado de manera constante ya que estos fármacos se introdujeron hace unos 30 años. Hoy en día estamos en el punto en el que la eritromicina y clindamicina oral y tópica son inútiles como monoterapia en el acné y contribuyen muy poco a cualquier terapia del acné, incluso cuando se utiliza en terapia de combinación. Hay pacientes que parecen tener acné que es resistente debido a que sus bacterias son resistentes a los 2 fármacos. Con la doxiciclina y la minociclina se puede demostrar que la concentración mínima inhibitoria de P.acnes ha crecido en los últimos años, pero no llega al nivel de una verdadera resistencia.

El mayor problema es la cuestión de si la terapia del acné a largo plazo está aumentando las poblaciones de bacterias resistentes en los pacientes. El uso durante 30 o 40 años de tetraciclinas orales no ha dado lugar a un aumento de las infecciones de Staphylococcus o Streptococcus en esos pacientes. Sin embargo, al mismo tiempo, observamos que estos pacientes son portadores de bacterias que pueden aprender a ser resistentes a la doxiciclina. Staphylococcus aureus sería una tragedia particular, porque incluso las infecciones resistentes de Staphylococcus, tales como S.aureus resistente a la meticilina (SARM), al menos en la mayoría de zonas geográficas, tienden a ser sensibles a la doxiciclina. Si utilizamos en exceso doxiciclina y educamos a la MRSA para resistir la doxiciclina, habremos perdido una droga muy segura y efectiva para el tratamiento de las infecciones por SARM.

¿Qué medidas se pueden tomar para evitar la aparición de cepas resistentes de P.acnes?

El uso de antibióticos por vía oral debe reducirse al mínimo para reducir la posibilidad de cepas resistentes de P.acnes. Si se consigue que un paciente mejore sin antibióticos, mejor. Si se tienen que usar antibióticos, que sea para acabar todas las bacterias con la mayor rapidez posible. El tratamiento oral se utiliza generalmente en pacientes con acné moderado a severo inflamatorio. Se ha recomendado limitar la duración de la terapia con antibióticos por vía oral de 12 a 18 semanas.

Hay varias maneras de limitar la duración del tratamiento antibiótico oral. Una de ellas sería no continuar demasiado con una dosis baja, sino dar una dosis más alta en combinación con un segundo fármaco que trabajará para hacer que el acné sea más tratable en el tiempo. Esa segunda droga sería un retinoide tópico: tazaroteno, tretinoína o adapaleno. Los retinoides tópicos tienen un efecto directo sobre la formación de comedones y también tienen efectos anti-inflamatorios. Estos fármacos se utilizan en el tratamiento tanto del acné comedogénico e inflamatorio y generalmente se recomienda en el tratamiento inicial de la mayoría de los pacientes con acné. Los fármacos retinoides ayudarán a conseguir que los pacientes dejen los antibióticos orales más rápidamente. Los pacientes que lo han hecho bien después de 2 ó 3 meses de terapia con antibióticos por vía oral (que son la mayoría), se les puede quitar el antibiótico y se les mantiene sólo en el régimen tópico.

Incluir el peróxido de benzoilo en el tratamiento del acné es otra táctica para evitar la resistencia bacteriana. El peróxido de benzoilo es un agente bactericida que es directamente tóxico para los microorganismos. Asegurarse de que el peróxido de benzoilo es parte de cualquier régimen de antibiótico tópico desalentará el desarrollo de resistencia en P.acnes y, probablemente de cualquier bacteria que entre en contacto con él. Si se utiliza la clindamicina tópica es bueno combinarlo con peróxido de benzoilo, ya sea en un producto de combinado o añadiendo a la clindamicina tópica un lavado de peróxido de benzoilo.

Otra opción es el tratamiento hormonal. Sólo indicado en mujeres porque los hombres se feminizan al inhibir sus andrógenos, pero en las mujeres, hay grandes enfoques. En la Unión Europea, el acetato de ciproterona/etinilestradiol está aprobado para el tratamiento del acné moderado a severo relacionado con sensibilidad androgénica (con o sin seborrea) en mujeres en edad reproductiva para los que el tratamiento del acné con antibióticos tópicos o sistémicos ha fallado.

Caso práctico

Después de este artículo, os proponemos un ejemplo en este caso práctico. Clicka la respuesta que creas correcta:

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